Indsend en virksomhedsaftale

Eksisterende kunde

Indtast det 6 cifrede kundenr. og klik på søg.

Ny kunde

Indtast CVR-nr. så udfyldes Firmaoplysninger automatisk.*

Firmaoplysninger

Navnet på jeres virksomhed*

Angiv eventuelt navn på underafdeling

Adresse*

Postnummer*

By*

Hvor mange ansatte er der ca. i virksomheden*

Kontaktoplysninger

Navn på kontaktperson*

E-mail til kontaktperson*

Telefonnr. til kontaktperson*

Faktureringsoplysninger

E-mail til fakturering*

EAN-nr.

VAT-nr.

Reference/PO-nr.

Virksomhedsaftale A – vaccination på et valgfrit Apovac-apotek

Vi ønsker en virksomhedsaftale om vaccination på valgfrit Apovac-apotek.*
Ja
Nej

Vælg vacciner*

Influenzavaccination 169-179 kr. pr. vaccination. Se prisliste (Influenzasæsonen starter d. 1. oktober).
TBE-vaccination 590 kr. pr. vaccination.
Stivkrampevaccination 380 kr. pr. vaccination.
Spildevandspakken, Hepatitis A 720 kr., Stivkrampe 380 kr., Polio 420 kr. pr. vaccination (kræver forudgående lægekonsultation).
Hepatitis B 620 kr. pr. vaccination. Det kræver ikke en forudgående lægekonsultation.
Hepatitis A+B 850 kr. pr. vaccination. Det kræver ikke en forudgående lægekonsultation.

Ønsket startdato for aftalens varighed (dag-måned-år)

Ønsket slutdato (dag-måned-år)

Ved vaccination på apoteket skal medarbejderen oplyse et 9-cifret aftalenummer, samt virksomhedens navn. Hvis I ønsker yderligere dokumentationskrav, har I mulighed for at angive det her.

Virksomhedsaftale V - vaccination på virksomhedens adresse

Vi ønsker en virksomhedsaftale om vaccination på virksomhedens adresse.* (Tilbydes ved minimum 25 medarbejdere)
Ja
Nej

Kommentarer

Skriv eventuelle kommentarer

Ja tak, jeg ønsker at modtage e-mails fra Apovac med information og nyheder om vaccination, fx tilmeldingsfrister og vaccinationsprodukter. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage. Læs mere om, hvordan Apovac behandler dine personlige oplysninger på Apovacs hjemmeside